Диагностика и лечение сексуальных дисфункций

1. Могут ли сексуальные дисфункции быть симптомом соматического заболевания?

Да. Наличие сексуальной дисфункции часто не отражено в медицинской документации. Она может быть первым симптомом таких различных состояний, как сахарный диабет и височная эпилепсия, рассеянный склероз и нарушения функции щитовидной железы.

  2. Как строится клиническая оценка сексуальных дисфункций?

Masters и Johnson, хорошо известные сексологи, разработали парадигму цикла сексуальных реакций для лучшего понимания и лечения сексуальных дисфункций:

Фаза желания состоит в обращении внимания на привлекательных в сексуальном отношении субъектов и возникновении либидо. Специфических физиологических реакций нет.

Возбуждение отличительно приливом крови к органам малого таза, сопровождается любрикацией у женщин и эрекцией у мужчин. Эти реакции сопутствуют покраснением кожи, постепенно нарастают и достигают максимума в фазе плато перед оргазмом.

Оргазм связан с сокращением мышц таза и удовольствием, которое у мужчин сопровождается эякуляцией.

Разрешение кровенаполнение сосудов органов малого таза постепенно снижается. Нагрузка во время полового акта может привести к появлению пота во всех фазах, но именно в этой фазе потливость является специфическим ее признаком и не зависит от величины физической нагрузки.

Все сексуальные дисфункции связаны с одной или более фаз этого цикла.

3. Назовите соматические заболевания, нарушающие фазу желания. Какие препараты используются?

Расстройство снижения сексуального желания может быть вызвано эпилепсией височной доли, гиперпролактинемией и гипогонадотропным гипогонадизмом. Карбамазепин может стабилизировать влияние височной доли на передний гипоталамус, который нарушается при сложных частичных бессудорожных припадках. Стабилизация этого влияния позволяет гипофизу увеличить продукцию лютеинизирующего гормона (LH), который, в свою очередь, ведет к повышению продукции тестостерона клетками Лейдига, находящихся в тестикулах. Тестостерон регулирует либидо у обоих полов.

Бромкриптин, D-агонист (агонист дофамина. — Примеч. пер.), может снижать уровень продукции пролактина в гипофизарных микроаденомах. Внутримышечное введение тестостерона компенсирует низкий уровень естественного тестостерона в результате сниженной продукции LH при гипогонадотропном гипогонадизме. Эти препараты могут восстановить сексуальное желание, воздействуя на лежащие в основе дисфункции заболевания.

4. Что есть похожего в фазе возбуждения между мужчинами и женщинами?

Эрекция, вагинальное кровенаполнение и любрикация аналогичны друг другу. Есть сходство с эмбриологической и физиологической точек зрения. Факторы, повреждающие функционирование, в эти фазы у мужчин и женщин (см. вопросы 7—9) практически идентичны.

5. Какие факторы, отмеченные в соматической истории болезни, могут вызывать нарушение фазы возбуждения?

Вот простое правило: если что-то вредно для сердца, то это вредно для эрекции, любри-кации и кровенаполнения. Например, курение, диабет, злоупотребление алкоголем, гипертензия и гиперлипидемия связаны с нарушением фазы возбуждения.

6. Назовите соматические патологические изменения, связанные с нарушением эректильной функции.

Гинекомастия, гипогонадизм, гиперрефлексия, снижение периферического кровоснабжения, потеря кожной чувствительности.

7. Что нужно проверять при эндокринном нарушении сексуальных функций в фазе возбуждения?

Функции щитовидной железы, печени, тест на толерантность к глюкозе, а также уровни тестостерона и пролактина плазмы.

8. Какие исследования состояния сосудов могут помочь прояснить происхождение нарушений в фазе возбуждения?

Несколько, включая допплеровское УЗИ кровотока полового члена, сравнение давления крови в плечевой артерии и в кавернозных телах. Ангиография полового члена может выявить окклюзию артерий. Венозная каверноскопия может помочь определить нарушение состоятельности венозных клапанов, ведущее к импотенции. Ангиография внутренних тазовых артерий выявляет артериальные окклюзии, ведущие к нарушению потенции и любрикации.

9. Перечислите препараты, которые могут вызвать нарушение фазы возбуждения.

р-блокаторы, такие как индерал (в России известен как обзидан или анаприлин. — Примеч. пер.), антихолинергики, такие как трициклические антидепрессанты, фенотиазины 1-го поколения и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС); а также некоторые диуретики, например гидрохлортиазид (гипотиазид).

10. Что такое исследование эректильной функции во сне?

Это исследование проводится обычно в течение двух ночей. Плетизмографическое устройство в виде кольца надевают на половой член. Оно трансформирует изменения кровенаполнения полового члена в графические данные. Быстрая REM-фаза сна на ЭЭГ у здоровых субъектов совпадает с моментом твердой эрекции. Такое исследование позволяет выявить физиологически интактную эректильную функцию, в основе нарушения которой лежат психогенные факторы, такие, например, как страх в бодрствующем состоянии.

11. Является ли исследование эректильной функции во сне «золотым стандартом» для разделения органических и психогенных причин сексуальных дисфункций?

При этом исследовании есть тенденция к выявлению так называемых ложнопозитивных результатов. Посмотрите на ход проведения этого исследования: мужчина пытается заснуть в незнакомом ему месте с электродами на голове. К половому члену прикреплен датчик в виде кольца. Ему должно сильно повезти, чтобы у него возникла эрекция во время сна в ЭЭГ-лаборатории, а иногда может зайти техник и начать проверять правильность расположения электродов. Удивительно ли, что у некоторых субъектов эрекция не возникает? К тому же клинически оформленные тревога и депрессия могут привести к ложнопозитивным результатам у мужчин, в отношении которых точно известно, что их эректильная функция физиологически интактна. Результаты такого исследования могут быть позитивными при нормальной эректильной функции. Хотя исследование эректильной функции во сне и не является «золотым стандартом», это все же очень полезный диагностический инструмент.

12. Назовите категории некоторых антигипертензивных препаратов которые, по-видимому, не вызывают нарушения фазы возбуждения.

АПФ ингибиторы (эналаприл, каптоприл), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) и a-антагонисты (теразозин, празозин). Последняя категория может улучшать потенцию и любрикацию.

13. Каковы некоторые практические возможности улучшения сексуальной функции в фазе возбуждения?

Водорастворимые любриканты могут помочь женщине с проблемами в фазе возбуждения. Эти любриканты не повреждают диафрагмы и кондомы, в отличие от масел. Мужчины могут усилить эрекцию, сдавливая указательным и средним пальцами основание полового члена, что частично перекрывает венозный отток. Этот метод требует от женщины находится в позиции сверху (угол между телами составляет 45°) и перенести свой вес на руки.

14. Какие препараты могут восстановить эректильную функцию?

Интрауретральные аппликации алъпростадила — вазодилататора и аналога простагланди-на Е — могут восстановить эрекцию при относительно интактной ее сосудистой составляющей. Эта эрекция наблюдается и при отсутствии сексуальной стимуляции, но усиливается при ней. Дозы 500—1000 мкг.

Силденафил - пероральный препарат, усиливающий эрекцию путем ингибирования метаболизма циклического гуанозинмонофосфата, который расслабляет генитальные артериолы, создавая вазодилатацию и эрекцию. Силденафил не дает эффекта при отсутствии сексуального возбуждения. Продолжаются исследования его эффективности при нарушении фазы возбуждения у женщин. Побочные эффекты включают покраснение кожи, диспепсию и головную боль. Приапизм не встречается. Силденафил противопоказан пациентам, получающим нитраты по поводу сердечных заболеваний. Дозы 50—100 мг.

15. Имеются ли какие-нибудь дополнительные положительные эффекты использования силденафила помимо усиления эрекции?

Да. Есть доказательства того, что общий уровень сексуального удовлетворения и интенсивность оргазма увеличиваются. Проведенное открытое исследование показало улучшение оргазмической функции при ее ингибировании СИОЗС.

16. Что такое вакуумная помпа?

Это трубка из пластика, закрытая с одного конца, одеваемая на половой член. Для герметичности между устройством и кожей лобка используется вазелин. Воздух откачивают из трубки, создавая частичный вакуум. Через 5—10 мин развивается эрекция. Сдавливающее кольцо затем помещают на основание полового члена, что дает возможность убрать помпу. Эта эрекция позволяет совершать коитус в течение 20—30 мин. Эрекция, которая возникает при использовании этих устройств, сильнее и менее продолжительна, чем естественная. Эти устройства бледно-голубого цвета и приятны на ощупь. Осложнения их использования включают боль и кровоподтеки. Несколько исследований показали их эффективность и безопасность.